Turinys
Idiopatinis fibrozinis alveolitas (IFA) yra liga, kuri išlieka viena mažiausiai ištirtų tarp kitų plaučių intersticumo patologijų. Sergant šio tipo alveolitu, atsiranda plaučių intersticio uždegimas su jo fibroze. Kenčia, įskaitant kvėpavimo takus, plaučių parenchimą. Tai neigiamai veikia kvėpavimo organų būklę, sukelia jų ribojančius pokyčius, sutrikdo dujų apykaitą ir kvėpavimo nepakankamumą, sukeliantį mirtį.
Idiopatinis fibrozinis alveolitas taip pat vadinamas idiopatine plaučių fibroze. Šią terminiją daugiausia vartoja anglų kalbos specialistai (idiopatinė plaučių fibrozė), taip pat vokiečių pulmonologai (idiopa-thische Lungenfibrose). JK ELISA vadinamas „kriptogeniniu fibroziniu alveolitu“ (kriptogeniniu fibroziniu alveolitu).
Sąvokos „kriptogeninis“ ir „idiopatinis“ turi tam tikrų skirtumų, tačiau dabar vartojamos pakaitomis. Abu šie žodžiai reiškia, kad ligos priežastis lieka neaiški.
Epidemiologija ir rizikos veiksniai
Statistinė informacija, atspindinti ligos paplitimą, yra labai prieštaringa. Daroma prielaida, kad tokie neatitikimai atsiranda dėl pacientų, sergančių ne tik idiopatiniu fibroziniu alveolitu, bet ir kitomis idiopatinėmis intersticinėmis pneumonijomis (IIP).
Iš 100 vyrų 000 žmonių patiria patologiją ir 20 žmonių iš 100 moterų. Per metus 000 vyrų suserga 13 žmonių, o 100 moterų – 000 žmonių.
Nors idiopatinio alveolito priežastys šiuo metu nežinomos, mokslininkai nesiliauja bandę išsiaiškinti tikrąją ligos kilmę. Yra prielaida, kad patologija turi genetinį pagrindą, kai žmogus turi paveldimą polinkį į pluoštinių audinių susidarymą plaučiuose. Tai atsitinka reaguojant į bet kokį kvėpavimo sistemos ląstelių pažeidimą. Mokslininkai šią hipotezę patvirtina šeimos istorija, kai ši liga atsekama tarp kraujo giminaičių. Taip pat palankus genetiniam ligos pagrindui yra tai, kad plaučių fibrozė dažnai pasireiškia pacientams, sergantiems paveldimomis patologijomis, pavyzdžiui, Gošė liga.
Struktūriniai plaučių pokyčiai
Pagrindinės idiopatinio fibrozinio alveolito morfologinio vaizdo ypatybės yra šios:
Tankios plaučių parenchimos fibrozės buvimas.
Morfologiniai pokyčiai pasiskirsto pagal nevienodą nevienalytį tipą. Toks tepimas atsiranda dėl to, kad plaučiuose pakaitomis keičiasi sveikų ir pažeistų audinių sritys. Pokyčiai gali būti skaiduliniai, cistiniai ir intersticinio uždegimo forma.
Viršutinė acinus dalis yra įtraukta į uždegiminio proceso pradžioje.
Apskritai, idiopatinio fibrozinio alveolito plaučių audinio histologija primena panašų vaizdą kaip ir intersticinės pneumonijos atveju.
Idiopatinio fibrozinio alveolito simptomai
Dažniausiai fibrozinis idiopatinis alveolitas diagnozuojamas vyresniems nei 50 metų pacientams. Vyrai serga dažniau nei moterys. Apytikslis santykis yra 1,7:1.
Pacientai nurodo dusulį, kuris nuolat didėja. Pacientas negali giliai įkvėpti (įkvėpimo dusulys), jį persekioja sausas kosulys be skreplių. Dusulys pasireiškia visiems pacientams, sergantiems idiopatiniu fibroziniu alveolitu.
Kuo stipresnis dusulys, tuo sunkesnė ligos eiga. Kartą pasirodžiusi, ji nebepraeina, o tik progresuoja. Be to, jo atsiradimas nepriklauso nuo paros laiko, nuo aplinkos temperatūros ir kitų veiksnių. Sutrumpėja pacientų įkvėpimo fazės, taip pat iškvėpimo fazės. Todėl tokių ligonių kvėpavimas yra greitas. Kiekvienas iš jų turi hiperventiliacijos sindromą.
Jei žmogus nori giliai įkvėpti, tai sukelia kosulį. Tačiau ne visiems pacientams pasireiškia kosulys, todėl tai nėra diagnozės svarba. Nors žmonėms, sergantiems lėtine obstrukcine plaučių liga, kuri dažnai painiojama su ELISA, kosulys visada bus. Kai liga progresuoja, dusulys lemia tai, kad žmogus tampa neįgalus. Jis praranda gebėjimą ištarti ilgą frazę, negali vaikščioti ir savarankiškai pasirūpinti savimi.
Patologijos manifestas sunkiai pastebimas. Kai kurie pacientai pažymi, kad jiems pradėjo vystytis fibrozinis alveolitas pagal SARS tipą. Todėl kai kurie mokslininkai teigia, kad liga gali būti virusinio pobūdžio. Kadangi patologija vystosi lėtai, žmogus turi laiko prisitaikyti prie dusulio. Žmonės patys to nežinodami sumažina savo aktyvumą ir pereina prie pasyvesnio gyvenimo.
Produktyvus kosulys, ty kosulys, kurį lydi skreplių išsiskyrimas, išsivysto ne daugiau kaip 20% pacientų. Gleivėse gali būti pūlių, ypač tiems pacientams, kurie serga sunkiu idiopatiniu fibroziniu alveolitu. Šis ženklas yra pavojingas, nes rodo, kad yra bakterinė infekcija.
Kūno temperatūros padidėjimas ir kraujo atsiradimas skrepliuose šiai ligai nebūdingi. Klausydamas plaučių, gydytojas auskultuoja krepitą, kuris atsiranda įkvėpimo pabaigoje. Jei skrepliuose atsiranda kraujo, pacientą reikia siųsti ištyrimui dėl plaučių vėžio. Ši liga ELISA sergantiems pacientams diagnozuojama 4-12 kartų dažniau nei sveikiems žmonėms, net ir rūkantiems.
Kiti ELISA simptomai:
Sąnarių skausmas.
Raumenų skausmai.
Nagų falangų deformacijos, kurios pradeda panašėti į blauzdeles. Šis simptomas pasireiškia 70% pacientų.
Krepitacijos įkvėpimo pabaigoje tampa intensyvesnės, o pradžioje švelnesnės. Specialistai galutinį krepitą lygina su celofano traškėjimu arba garsu, kuris pasigirsta atidarius užtrauktuką.
Jei ankstyvoje ligos vystymosi stadijoje krepitacija dažniausiai girdima užpakalinėse bazinėse srityse, tada jai progresuojant girgždėjimas bus girdimas visame plaučių paviršiuje. Ne kvėpavimo pabaigoje, o per visą jo ilgį. Kai liga tik pradeda vystytis, krepito gali nebūti, kai liemuo pakreipiamas į priekį.
Sausi karkalai girdimi ne daugiau kaip 10% pacientų. Dažniausia priežastis yra bronchitas. Tolesnis ligos vystymasis sukelia kvėpavimo nepakankamumo simptomus, cor pulmonale vystymąsi. Odos spalva įgauna peleninę-cianotinę spalvą, sustiprėja 2-as tonas virš plaučių arterijos, padažnėja širdies plakimas, paburksta gimdos kaklelio venos, tinsta galūnės. Paskutinė ligos stadija lemia ryškų žmogaus svorio netekimą iki kacheksijos išsivystymo.
Idiopatinio fibrozinio alveolito diagnozė
Šiuo metu buvo peržiūrėti idiopatinio fibrozinio alveolito diagnozavimo metodai. Nors tokia tyrimo metodika kaip atvira plaučių biopsija duoda patikimiausią rezultatą ir yra laikoma „auksiniu diagnostikos standartu“, ji ne visada praktikuojama.
Taip yra dėl didelių atviros plaučių biopsijos trūkumų, tarp kurių: procedūra invazinė, brangi, ją įvykdžius gydymą reikės atidėti, kol pacientas pasveiks. Be to, biopsijos atlikti kelis kartus nebus galima. Tam tikrai daliai pacientų to atlikti visiškai neįmanoma, nes žmogaus sveikatos būklė to neleidžia.
Pagrindiniai diagnostikos kriterijai, sukurti idiopatiniam fibroziniam alveolitui nustatyti, yra šie:
Kitos plaučių intersticio patologijos neįtraukiamos. Tai reiškia ligas, kurias gali sukelti vaistų vartojimas, kenksmingų medžiagų įkvėpimas, sisteminis jungiamojo audinio pažeidimas.
Sumažėja išorinio kvėpavimo funkcija, sutrinka dujų apykaita plaučiuose.
KT metu aptinkami abipusiai tinklelio pakitimai plaučiuose, jų bazinėse dalyse.
Kitos ligos po transbronchinės biopsijos ar bronchoalveolinio plovimo nepatvirtinamos.
Papildomi diagnostikos kriterijai apima:
Pacientas yra vyresnis nei 50 metų.
Dusulys pacientui pasireiškia nepastebimai, didėja esant fiziniam krūviui.
Liga yra ilga (nuo 3 mėnesių ar daugiau).
Krepitas girdimas bazinėse plaučių srityse.
Tam, kad gydytojas galėtų nustatyti diagnozę, reikia rasti patvirtinimą 4 pagrindiniams kriterijams ir 3 papildomiems. Klinikinių kriterijų įvertinimas leidžia nustatyti ELISA su didele tikimybe, iki 97% (duomenis pateikė Raghu ir kt.), tačiau pačių kriterijų jautrumas lygus 62%. Todėl maždaug trečdaliui pacientų vis tiek reikia atlikti plaučių biopsiją.
Didelio tikslumo kompiuterinė tomografija pagerina plaučių tyrimo kokybę ir palengvina ELISA bei kitų panašių patologijų diagnostiką. Jo tiriamoji vertė lygi 90 proc. Daugelis ekspertų reikalauja visiškai atsisakyti biopsijos, jei didelio tikslumo tomografija atskleidė pokyčius, būdingus idiopatiniam alveolitui. Šiuo atveju kalbame apie „korinį“ plautį (kai pažeista vieta yra 25%), taip pat histologinį fibrozės patvirtinimą.
Laboratorinė diagnostika neturi pasaulinės reikšmės patologijos nustatymo požiūriu.
Pagrindinės gautų analizių charakteristikos:
Vidutinis ESR padidėjimas (diagnozuotas 90% pacientų). Jei ESR žymiai padidėja, tai gali reikšti vėžinį naviką arba ūmią infekciją.
Padidėjęs krioglobulinų ir imunoglobulinų kiekis (30-40% pacientų).
Antinuklearinių ir reumatoidinių faktorių padidėjimas, tačiau neatskleidžiant sisteminės patologijos (20-30% pacientų).
Bendros laktatdehidrogenazės koncentracijos serume padidėjimas, atsirandantis dėl padidėjusio alveolių makrofagų ir 2 tipo alveocitų aktyvumo.
Padidėjęs hematokritas ir raudonųjų kraujo kūnelių kiekis.
Padidėjęs leukocitų kiekis. Šis indikatorius gali būti infekcijos požymis arba gliukokortikosteroidų vartojimo požymis.
Kadangi dėl fibrozinio alveolito sutrinka plaučių veikla, svarbu įvertinti jų tūrį, ty gyvybinę talpą, bendrą talpą, liekamąjį tūrį ir funkcinį liekamąjį pajėgumą. Atliekant testą Tiffno koeficientas bus normos ribose arba net padidės. Slėgio ir tūrio kreivės analizė parodys jos poslinkį į dešinę ir žemyn. Tai rodo plaučių ištempimo sumažėjimą ir jų tūrio sumažėjimą.
Aprašytas tyrimas yra labai jautrus, todėl gali būti naudojamas ankstyvai patologijos diagnostikai, kai kitais tyrimais dar nenustatoma jokių pakitimų. Pavyzdžiui, kraujo dujų tyrimas ramybėje neatskleis jokių nukrypimų. Dalinės deguonies įtampos arteriniame kraujyje sumažėjimas pastebimas tik fizinio krūvio metu.
Ateityje hipoksemija bus net ramybės būsenoje ir ją lydės hipokapnija. Hiperkapnija išsivysto tik paskutinėje ligos stadijoje.
Atliekant rentgenografiją, dažniausiai galima vizualizuoti tinklinio ar retikulonodulinio tipo pokyčius. Jie bus randami abiejuose plaučiuose, jų apatinėje dalyje.
Tinklinis audinys su fibroziniu alveolitu tampa šiurkštus, jame susidaro sruogos, 0,5-2 cm skersmens cistiniai nušvitimai. Jie sudaro „korinio plaučių“ vaizdą. Kai liga pasiekia galutinę stadiją, galima vizualizuoti trachėjos nukrypimą į dešinę ir tracheomegaliją. Tuo pačiu metu specialistai turėtų atsižvelgti į tai, kad 16% pacientų rentgeno nuotrauka gali likti normos ribose.
Jei paciento patologiniame procese dalyvauja pleura, išsivysto intratorakalinė adenopatija ir pastebimas parenchimos sustorėjimas, tai gali reikšti ELISA komplikaciją dėl vėžinio naviko ar kitos plaučių ligos. Jei pacientui vienu metu išsivysto alveolitas ir emfizema, plaučių tūris gali likti normos ribose arba net padidėti. Kitas šių dviejų ligų derinio diagnostinis požymis yra kraujagyslių modelio susilpnėjimas viršutinėje plaučių dalyje.
Didelės skiriamosios gebos kompiuterinės tomografijos metu gydytojai nustato šiuos požymius:
Netaisyklingi linijiniai šešėliai.
Cistinis aiškumas.
„Matinio stiklo“ tipo plaučių laukų sumažėjusio skaidrumo židiniai. Plaučių pažeidimo plotas yra 30%, bet ne daugiau.
Bronchų sienelių sustorėjimas ir jų nelygumai.
Plaučių parenchimos dezorganizacija, traukos bronchektazė. Labiausiai pažeidžiami baziniai ir subpleuriniai plaučių regionai.
Jei KT duomenis įvertins specialistas, tai diagnozė bus teisinga 90 proc.
Šis tyrimas leidžia atskirti idiopatinį fibrozinį alveolitą ir kitas ligas, kurios turi panašų vaizdą, įskaitant:
Lėtinis padidėjusio jautrumo pneumonitas. Sergant šia liga, plaučiuose nebūna „ląstelinių“ pakitimų, pastebimi centrilobuliniai mazgeliai, o pats uždegimas koncentruojasi viršutinėje ir vidurinėje plaučių dalyse.
Asbestozė. Tokiu atveju pacientui susidaro pleuros plokštelės ir fibrozės parenchiminės juostos.
Desquamative intersticinė pneumonija. „Matinio stiklo“ tipo užtemdymai bus pratęsti.
Remiantis kompiuterine tomografija, galima padaryti paciento prognozę. Tai bus geriau pacientams, sergantiems šlifuoto stiklo sindromu, ir blogiau pacientams, kuriems yra retikulinių pokyčių. Pacientams, kuriems yra mišrūs simptomai, nurodoma vidutinė prognozė.
Taip yra dėl to, kad pacientai, sergantys šlifuoto stiklo sindromu, geriau reaguoja į gydymą gliukokortikosteroidais, o tai atsispindi būdingais požymiais ŠSD metu. Dabar gydytojai, darydami prognozę, labiau vadovaujasi kompiuterinės tomografijos duomenimis nei kitais metodais (bronchų ir alveolių plovimu, plaučių tyrimais, plaučių biopsija). Būtent kompiuterinė tomografija leidžia įvertinti plaučių parenchimo įsitraukimo į patologinį procesą laipsnį. Nors biopsija leidžia ištirti tik tam tikrą kūno dalį.
Bronchoalveolių plovimas neturėtų būti pašalintas iš diagnostinės praktikos, nes jis leidžia nustatyti patologijos prognozę, jos eigą ir uždegimo buvimą. Praplovus ELISA metodu, nustatomas padidėjęs eozinofilų ir neutrofilų skaičius. Kartu šis simptomas būdingas ir kitoms plaučių audinio ligoms, todėl jo reikšmės nereikėtų pervertinti.
Didelis eozinofilų kiekis plovime pablogina idiopatinio fibrozinio alveolito prognozę. Faktas yra tas, kad tokie pacientai dažniausiai blogai reaguoja į gydymą kortikosteroidais. Jų naudojimas leidžia sumažinti neutrofilų kiekį, tačiau eozinofilų skaičius išlieka toks pat.
Jei plovimo skystyje randama didelė limfocitų koncentracija, tai gali rodyti palankią prognozę. Kadangi jų padidėjimas dažnai atsiranda tinkamai organizmui reaguojant į gydymą kortikosteroidais.
Transbronchinė biopsija leidžia gauti tik nedidelį audinio plotą (ne daugiau kaip 5 mm). Todėl tyrimo informacinė vertė sumažėja. Kadangi šis metodas yra gana saugus pacientui, jis praktikuojamas ankstyvosiose ligos stadijose. Biopsija gali atmesti tokias patologijas kaip sarkoidozė, padidėjusio jautrumo pneumonitas, vėžiniai navikai, infekcijos, eozinofilinė pneumonija, histocitozė ir alveolių proteinozė.
Kaip minėta, atviro tipo biopsija laikoma klasikiniu ELISA diagnozavimo metodu, leidžia tiksliai diagnozuoti, tačiau naudojant šį metodą neįmanoma numatyti patologijos vystymosi ir atsako į būsimą gydymą. Atvirą biopsiją galima pakeisti torakoskopine biopsija.
Šis tyrimas apima panašų audinių kiekį, tačiau pleuros ertmės drenažo trukmė nėra tokia ilga. Tai sumažina laiką, kurį pacientas praleidžia ligoninėje. Komplikacijos po torakoskopinės procedūros yra retesnės. Kaip rodo tyrimai, atviros biopsijos nepatartina skirti visiems be išimties pacientams. To tikrai reikalauja tik 11-12% pacientų, bet ne daugiau.
Tarptautinėje 10-osios redakcijos ligų klasifikacijoje ELISA apibrėžiama kaip „J 84.9 – Intersticinė plaučių liga, nepatikslinta“.
Diagnozė gali būti suformuluota taip:
ELISA, ankstyva stadija, 1-ojo laipsnio kvėpavimo nepakankamumas.
ELISA „ląstelinio plaučių“ stadijoje, 3-iojo laipsnio kvėpavimo nepakankamumas, lėtinis plaučių uždegimas.
Idiopatinio fibrozinio alveolito gydymas
Veiksmingi ELISA gydymo metodai dar nebuvo sukurti. Be to, sunku padaryti išvadą apie gydymo rezultatų veiksmingumą, nes duomenų apie natūralią ligos eigą yra mažai.
Gydymas grindžiamas vaistų, mažinančių uždegiminį atsaką, vartojimu. Naudojami kortikosteroidai ir citostatikai, kurie veikia žmogaus imuninę sistemą ir padeda sumažinti uždegimą. Toks gydymas paaiškinamas prielaida, kad idiopatinis fibrozinis alveolitas išsivysto lėtinio uždegimo, sukeliančio fibrozę, fone. Jei ši reakcija yra slopinama, galima išvengti fibrozinių pokyčių susidarymo.
Yra trys galimi terapijos būdai:
Gydymas tik gliukokortikosteroidais.
Gydymas gliukokortikosteroidais su azatioprinu.
Gydymas gliukokortikosteroidais su ciklofosfamidu.
2000 m. priimtas tarptautinis sutarimas pataria gydyti paskutinius 2 režimus, nors nėra jokių argumentų, patvirtinančių jų veiksmingumą, palyginti su gliukokortikosteroidų monoterapija.
Daugelis gydytojų šiandien skiria geriamuosius gliukokortikosteroidus. Nors teigiamų rezultatų galima pasiekti tik 15-20% pacientų. Jaunesni nei 50 metų asmenys, dažniausiai moterys, geriau reaguoja į tokią terapiją, jei jiems yra padidėjęs limfocitų kiekis plovime iš bronchų ir alveolių, taip pat diagnozuojami šlifavimo pakitimai.
Gydymas turėtų trukti mažiausiai šešis mėnesius. Norėdami įvertinti jo efektyvumą, atkreipkite dėmesį į ligos simptomus, rentgeno ir kitų metodų rezultatus. Gydymo metu būtina stebėti paciento savijautą, nes toks gydymas yra susijęs su didele komplikacijų rizika.
Kai kurie ekspertai prieštarauja citostatikų naudojimui gydant ELISA. Jie tai pagrindžia sakydami, kad komplikacijų tikimybė taikant tokią terapiją yra itin didelė. Tai ypač pasakytina apie ciklofosfamido vartojimą. Dažniausias šalutinis poveikis yra pancitopenija. Jei trombocitų kiekis nukrenta žemiau 100/ml arba limfocitų kiekis nukrenta žemiau 000/ml, tuomet mažinama vaistų dozė.
Be leukopenijos, gydymas ciklofosfamidu yra susijęs su tokio šalutinio poveikio atsiradimu:
Pūslės vėžys.
Hemoraginis cistitas.
Stomatitas.
Kėdės sutrikimas.
Didelis organizmo jautrumas infekcinėms ligoms.
Jei vis dėlto pacientui buvo paskirti citostatikai, kiekvieną savaitę jis turės duoti kraujo bendrai analizei (per pirmąsias 30 dienų nuo gydymo pradžios). Tada kraujas duodamas 1-2 kartus per 14-28 dienas. Jei gydymas atliekamas naudojant ciklofosfamidą, kiekvieną savaitę pacientas turi atnešti šlapimą analizei. Svarbu įvertinti jos būklę ir kontroliuoti kraujo atsiradimą šlapime. Tokia kontrolė gydant namuose gali būti sunkiai įgyvendinama, todėl toks terapijos režimas taikomas ne visada.
Mokslininkai tikisi, kad interferonų vartojimas padės susidoroti su idiopatiniu fibroziniu alveolitu. Jie neleidžia dygti fibroblastams ir matricos baltymams plaučių audinio ląstelėse.
Radikalus patologijos gydymo būdas yra plaučių transplantacija. Pacientų išgyvenamumas per 3 metus po operacijos yra 60%. Tačiau daugelis ELISA sergančių pacientų yra vyresnio amžiaus, todėl jie negali toleruoti tokios intervencijos.
Komplikacijų gydymas
Jei pacientui pasireiškia kvėpavimo takų infekcija, jam skiriami antibiotikai ir priešgrybeliniai vaistai. Gydytojai reikalauja, kad tokie pacientai būtų paskiepyti nuo gripo ir pneumokokinės infekcijos. Plautinės hipertenzijos ir dekompensuotos lėtinės plaučių širdies ligos gydymas atliekamas pagal atitinkamus protokolus.
Jei pacientui pasireiškia hipoksemija, jam skiriama deguonies terapija. Tai leidžia sumažinti dusulį ir padidinti paciento fizinio krūvio toleranciją.
Prognozė
Pacientų, sergančių idiopatiniu fibroziniu alveolitu, prognozė yra prasta. Vidutinė tokių pacientų gyvenimo trukmė neviršija 2,9 metų.
Sergančių moterų, jaunų pacientų prognozė yra šiek tiek geresnė, tačiau tik su sąlyga, kad liga tęsis ne ilgiau kaip metus. Tai taip pat pagerina teigiamo organizmo atsako į gydymą gliukokortikosteroidais prognozę.
Dažniausiai pacientai miršta nuo kvėpavimo ir plaučių širdies nepakankamumo. Šios komplikacijos išsivysto dėl ELISA progresavimo. Jis taip pat gali būti mirtinas dėl plaučių vėžio.